nabo.go.kr				나라살림 지킴이 ․ 나라정책 길잡이
			보도자료
일 시	2013. 10. 14.(월) 배포 시부터				담 당		사업평가국 사회사업평가과 과장 정문종/ 평가관 김상우, 788-4685
4대 중증질환 보장강화 정책, 실질적 보장성 강화 효과 미흡, 재정 소요액 과소 추정, 재원 확보방안 재검토 필요

국회예산정책처(처장 국경복)는 ｢건강보험 사업 평가｣ 보고서를 통해 정부가 건강보험제도를 운영하고 지원하기 위해 추진하고 있는 사업들의 문제점을 분석하고 정책적 개선방안을 제시함.

건강보험의 2012년 수입은 정부지원액 5조 3,507억원을 포함하여 총 41조 8,192억원이고, 지출은 총 38조 8,035억원임. (2001~2012년 동안 수입은 약 4.0배, 지출은 약 2.8배 증가)

건강보험 사업에 대해 평가한 결과,

당초 취지와는 맞지 않게 운영되고 있는 선택진료비, 상급병실료, 간병비 등 비급여 본인부담의 지속적 증가로 환자들에게 과도한 부담이 되고 있음.

정부의 4대 중증질환에 치우친 보장성 강화 정책은 질환간의 형평성을 저해하고, 실질적인 건강보험 보장성 강화 효과가 미흡함.

건강보험의 보장성 부족으로 전체 가구의 77% 이상이 하나 이상의 민간의료보험에 가입하고 있으며, 가구당 보험료 부담도 월 20만원을 상회함.

행위별수가제로 인해 의료서비스의 과잉 공급을 유발함.

보험료 부과 기준인 소득범위가 직장 ․ 지역가입자 간에 상이하고, 지역가입자의 경우 보험료 부과체계가 소득 ․ 재산 대비 역진적인 구조로 설계됨.

정부의 보장성 강화 재정소요액 과소 추정되고 재원 확보방안 미흡함.

비급여 항목의 급여화를 통한 실효성 있는 보장성 강화 방안의 수립 필요

선택진료비는 의료기관의 질 평가를 통해 인센티브 형식으로 지급되는 등 별도의 수가체계로 개편하는 것을 검토할 필요가 있음.

상급병실료는 기준병실을 현행 6인실에서 4인실 등으로 상향조정하고 환자가 상급병실을 자발적으로 원하는 경우에만 부담토록 함.

간병서비스는 보험적용 병원과 대상 환자의 범위를 단계적으로 확대하면서 환자부담을 단계적으로 줄여가는 방안을 고려할 수 있음.

포괄수가제 확대 등 지불보상체계의 개편을 통해 효율성 제고

외래는 만성질환과 노인성 질환을 중심으로 주치의제 방식을 먼저 도입하고, 진찰료나 간단한 검사, 처치 등의 기본 서비스에 대해서는 인두제 방식(1인당 진료비 고정 방식)을 도입하는 단계적 접근방식을 취함.

입원은 현재 시범사업중인 포괄수가제를 점진적으로 확대하되 포괄수가제 적용에 한계가 있는 부분은 일본처럼 행위별수가제로 일부 보완함.

부담능력 비례 원칙에 부합하는 보험료 부과체계의 개선을 통해 계층간 형평성 제고

단기적으로는 현재 연간소득 500만원 이하와 500만원 초과세대로 이원화되어 있는 지역가입자 부과체계를 소득 중심으로 일원화함.

장기적으로는 직장가입자와 지역가입자의 구분 없이 종합소득으로 보험료 부과기준을 단일화하는 것이 필요함.

‘적정부담-적정급여’ 기조로의 변화를 통해 지속가능한 보장성 강화 재원 확충 방안 마련

보험료 부과체계 개선 및 취약계층에 대한 대책과 병행하여 건강보험 보험료율을 적절하게 인상함으로써 실질적인 건강보험 보장성 강화에 필요한 재원을 마련함.

※ 더 자세한 내용은 국회예산정책처 홈페이지(www.nabo.go.kr)를 참조하시기 바랍니다.

1. 건강보험 사업의 현황

건강보험제도의 연혁

1977년 7월 1일 500인 이상 사업장을 대상으로 도시 근로자에게 의료보험을 제공하는 직장의료보험의 출범으로 본격적으로 시작함.

2000년 7월 1일 ｢국민건강보험법｣이 실행되어 142개의 직장조합까지 포함한 의료보험 완전통합으로 단일 보험체계를 구축함.

보장성 강화를 위해 ｢제1차 건강보험 보장성 강화 대책(2005-2008)｣과 ｢제2차 건강보험 보장성 강화 계획(2009~2013)｣을 추진함.

건강보험 재정수지 현황

건강보험의 2012년 수입은 정부지원액 5조 3,507억원을 포함하여 총 41조 8,192억원이고, 지출은 총 38조 8,035억원으로 재정수지는 3조 157억원의 흑자를 기록함.

2001~2012년 동안 건강보험 수입은 약 4.0배, 지출은 약 2.8배 증가하였으며, 2012년도까지의 누적 재정수지는 4조 5,757억원의 흑자임.

2. 평가 결과

건강보험 사업의 프로그램 논리모형을 기초로 정책 결정 과정 및 산출결과의 효과성, 효율성, 형평성 및 지속가능성을 평가함.

건강보험의 주요 쟁점에 대한 의견 수렴을 위하여 건강보험 및 보건의료․행정 분야의 전문가들을 대상으로 한 설문조사(AHP)를 시행함.

총 33명 중 18명의 전문가가 응답하여 응답률은 54.5%임.

가. 비급여 본인부담률의 지속적인 증가

2009년부터 2011년 동안 비급여 본인부담률은 13.3%에서 17.3%로 4.0%p 증가함.

선택진료비, 상급병실료, 간병비 등 3대 비급여는 당초의 취지와는 맞지 않게 운영되고 있으며, 환자들에게 과도한 부담을 주고 있음.

선택진료비는 환자의 의사 선택 여지가 크지 않고, 환자의 부담이 크며, 회계의 불투명을 초래하고, 의사의 전문성 또는 의료서비스 질과의 관련성이 미흡함.

상급병실료는 원치 않는 상급병실을 이용함에도 병실차액을 환자가 부담해야 하고, 병원 내 상급병실의 비율이 높고 일반병상의 비율이 낮으며, 높은 상급병실료를 병원이 임의로 책정함.

간병서비스는 가족이 간병을 맡는 경우에는 그 때문에 경제활동을 할 수 없어서 수입이 줄어드는 문제가 있으며, 간병인을 고용하는 경우 그에 따른 지출로 가정에 큰 부담이 되고, 같은 병원 내에서 간호서비스와 간병서비스가 별개로 분리되어 있다는 문제점이 있음.

나. 암 등 4대 중증질환에 치우친 보장성 강화 정책

2008~2011년 동안 정부의 주요 건강보험 보장성 강화 정책에 투입된 재정소요액 2조 4,148억원 중에서 약 53.4%인 1조 2,888억원이 암 ․ 심장병 · 뇌질환 · 희귀난치성질환 등 ‘4대 중증질환’과 관련된 것이고, 현 정부도 4대 중증질환의 보장성 강화에 초점을 맞춤.

4대 중증질환에 치우친 보장성 강화 정책은 근본적인 의료비 부담 절감에 있어서 한계가 있음.

연간 본인부담 진료비 합계가 500만원 이상인 환자 중에서 4대 중증질환 이외의 질환을 가진 환자가 47%에 달하고, 4대 중증질환에 대한 건강보험 보장률은 평균 76.1%로 기타 질환에 비하여 이미 상대적으로 높은 실정임(전체 건강보험 보장률 62.0%).

국회예산정책처가 실시한 전문가 의식 조사(AHP)에서도 4대 중증질환 보장성 강화 방안이 효과성(실효성), 형평성, 지속가능성 등 3개 평가항목 모두에서 낮은 평가를 받음.

AHP분석을 통하여 모든 평가항목을 복합적으로 고려하여 복합우선순위를 도출한 결과, 본인부담상한제 강화 방안이 0.450으로 가장 높았고, 그 다음으로 비급여항목의 보험적용 확대 방안은 0.343, 4대 중증질환 보장성 강화 방안은 0.207로 중요도가 낮은 것으로 평가됨.

다. 건강보험 보장성 부족으로 인한 민간의료보험료 부담 가중

2008~2010년 한국의료패널 조사에 의하면, 하나 이상의 민간의료보험을 가입한 가구가 전체 가구의 77%를 넘고 있으며, 가구당 월평균 보험료는 20만 6,908원, 21만 6,559원, 23만 2,200원으로 계속 증가됨.

민간의료보험에 대한 보험료 부담 증가에도 불구하고 민간의료보험은 건강보험의 보장성 미흡 문제를 보완하는 대안이 될 수 없음.

민간의료보험은 질병 발병률 등을 고려하여 보험료를 산정하기 때문에 연령이 높아지고 질병 경력이 있는 경우 보험료가 크게 상승하게 되고, 막상 그 혜택을 필요로 하는 노령층, 저소득층, 장애인 등의 취약계층은 보험을 가입하거나 유지하기 어려움.

라. 의료서비스 과잉 공급을 유발하는 행위별수가제

건강보험 진료비 지불제도의 근간을 이루는 행위별수가제는 진료량 증가로 인한 재정적 위험을 보험자 내지 가입자가 부담하기 때문에 진료량 통제가 어려운 문제가 있음.

진료성과와 관계없이 어떤 서비스를 몇 건 제공했느냐에 따라 보상을 받는 제도로서, 실제의 비용에 비하여 수가가 높게 책정된 서비스는 과다제공될 가능성이 있고, 역으로 실제의 비용에 비하여 상대적으로 수가가 낮게 책정된 서비스는 효과가 있는 진료라고 하더라도 기피될 수 있음.

마. 건강보험정책심의위원회를 통한 수가계약방식의 비효율성

현재의 요양급여비용계약제는 급여비용 결정요소의 일부분인 환산지수만을 계약의 대상으로 하기 때문에 전체 의료비 내지 요양급여비용에 대한 계획, 조정, 관리에 한계가 있음.

실거래가제가 적용되는 약가, 재료대와 상대가치의 구조 자체는 계약 대상에서 제외됨.

계산 주체에 따라 원가조사의 결과가 큰 차이를 보이고, 비급여 수익을 환산지수에 합리적으로 반영하는 방안이 없으며, 계약 결렬시 건강보험정책심의위원회의 의결에 따라 결정된 금액이 요양급여비용으로 간주되고 있어서 계약 당사자 간의 조정을 통해 협의에 이르게 하는 기능이 제대로 발휘되지 못함.

바. 보험료 부과체계, 의료안전망 등 수평적·수직적 형평성 미흡

보험료 부과의 핵심 요소인 소득범위가 직장 ․ 지역가입자 간에 상이하게 적용됨.

직장가입자의 보험료는 근로소득에 정률의 보험료율을 곱하여 산정함.

지역가입자의 보험료는 연간 과세소득이 500만원을 초과하는 경우 사업, 임대, 근로, 연금, 이자, 배당, 기타소득 등을 포함하는 종합소득을 중심으로 산정되고, 그 외의 경우는 재산과 자동차, 성 ․ 연령을 고려한 평가소득을 기준으로 보험료가 부과되고 있음.

지역가입자의 경우 피부양자 불인정, 재산과 자동차에 대한 이중부과 등 보험료 산정방식이 불리하며, 소득 및 재산 대비 보험료 비율이 심각하게 역진적인 구조로 설계됨.

소득 최저 1등급에 속하는 지역가입자보다 최고 75등급에 속하는 지역가입자는 연간 소득이 99.8배 높은데 보험료는 30.6배에 불과함.

건강보험 체납자와 주민등록 말소자 등 사회적 취약계층에 대한 배려도 미흡함.

사. 정부의 재정 소요 추정 및 재원 확보방안 재검토 필요

정부의 ｢4대 중증질환 보장강화 계획｣은 2013~2017년의 5개년 동안 약 9조원의 재원이 소요될 것으로 전망하고 있는데, 이는 과소 추정된 것으로 평가됨.

국회예산정책처가 의뢰한 연구용역 결과, 4대 중증질환 보장성 강화를 위해 2014-2017년 동안 14.7조원이 소요되고, 현재의 건강보험 보장률 수준을 유지하기 위해서도 동 기간동안 46조원이 추가로 투입되어야 하는 것으로 추정되었으며, 전문가 의식 조사 결과에서도 전체의 66.7%인 12명의 전문가들이 정부의 재정소요액 추계가 과소 추정되었다고 응답함.

정부는 4대 중증질환 보장강화를 위한 재원을 2012년 말 4조 5,757억원인 건강보험 누적적립금의 활용 및 보험 재정의 효율적 관리 등을 통해 조달하는 것으로 계획하고 있는데, 이는 근본적인 대책이 될 수 없으므로 재검토되어야 함.

인구고령화로 인한 노인성 질환 및 만성질환자의 증가추세를 고려할 때 총지출 증가율이 조만간 반등할 것으로 전망되고 이에 따라 건강보험 누적 적립금도 감소할 것임.

노인성질환자의 의료이용 증가율은 2002년 대비 2010년 122.8%(49만 9천명 → 111만 2천명) 증가하였고, 총 진료비는 403.2% 증가함.

3. 개선방안

가. 실효성 있는 보장성 강화 방안 수립

실질적으로 건강보험의 보장성을 강화하기 위해서는 비급여 본인부담률을 감소시키기 위한 비급여 항목의 급여화를 점진적으로 추진해야 함.

선택진료비는 의료기관의 질 평가를 통해 인센티브 형식으로 지급되는 등 별도의 수가체계로 개편하는 것을 검토할 필요가 있고, 상급병실료는 기준병실을 현행 6인실에서 4인실 등으로 상향조정하고 환자가 상급병실을 자발적으로 원하는 경우에만 부담토록 하며, 간병서비스는 보험적용 병원과 대상 환자의 범위를 단계적으로 확대하면서 환자부담을 단계적으로 줄여가는 방안을 고려할 수 있음.

초음파, MRI 등 검사, 처치 및 수술, 주사제, 치료재료 등의 기타 비급여 항목에 대해서는 “보장성 강화의 원칙 및 필수의료 우선순위”에 대한 사회적 논의를 거친 후, 결정된 우선순위에 따라 단계적 · 지속적으로 급여화함.

나. 포괄수가제 확대 등 지불보상체계 개편을 통한 효율성 제고

행위별수가제가 가지는 장점인 적극적 진료에의 유인 제공, 지불정확성 제고 가능성을 살리면서 의료서비스의 유형별로 과잉진료의 가능성을 억제하기 위한 포괄수가제 등의 지불방식을 보완적으로 활용하는 혼합지불방식이 바람직할 것임.

외래는 만성질환과 노인성 질환을 중심으로 주치의제 방식을 먼저 도입하고, 진찰료나 간단한 검사, 처치 등의 기본 서비스에 대해서는 인두제 방식(1인당 진료비 책정 방식)을 도입하는 단계적 접근방식을 취할 필요가 있으며, 입원은 현재 시범사업중인 포괄수가제를 점진적으로 확대하되 포괄수가제 적용에 한계가 있는 부분은 일본처럼 행위별수가제로 일부 보완함.

국회예산정책처가 실시한 전문가 의식 조사 결과에서는 약 68.8%의 전문가들이 포괄수가제를 현행보다 크게 확대해야 한다는 의견을 제시함.

다. 수가계약방식의 개선을 통한 효율성 제고

미국 메디케어의 경우처럼 계약제를 폐지하고 수가인상 방법을 법률에 담아서 예측가능성을 높이는 등 수가계약방식에 대한 근본적인 재검토가 필요하고, 수가계약의 당사자에 대한 명확한 규정이 필요함.

해당 요양기관을 운영하는 대표가 수가계약의 당사자가 되는 것이 합리적이며, 계약을 하는 단체가 법적으로 계약당사자의 자격을 부여받을 수 있도록 하는 법적 근거의 마련이 필요함.

건강보험정책심의위원회에 한시적 중재위원회 또는 분쟁조정위원회를 구성하고, 공단을 중심으로 한 가입자측과 각 유형별 공급자측간의 공동협의체를 운영함으로써 의견교환과 목표 공유의 장으로 활용함.

라. 보험료 부과체계 개선 등을 통한 계층간 형평성 제고

부담능력에 비례한 부과원칙에 부합하는 보험료 부과체계를 확립하여 보험료 부담의 형평성과 공정성을 강화함으로써 국민적 수용성을 향상시키고, 건강보험제도의 지속가능성과 보장성 확대를 도모할 필요가 있음.

단기적으로는 현재 연간소득 500만원 이하와 500만원 초과세대로 이원화되어 있는 지역가입자 부과체계를 소득 중심으로 일원화할 필요가 있고, 장기적으로는 직장가입자와 지역가입자의 구분 없이 종합소득으로 보험료 부과기준을 단일화하는 것이 필요함.

전문가 의식 조사 결과, 종합소득을 기준으로 한 건강보험 보험료부과체계 일원화 방안을 추진하는 것에 대하여 66.7%인 12명의 전문가가 시의적절하다고 답변함.

소득 계층별 본인부담 상한제를 보다 세분화하여 적용하고, 취약계층을 대상으로 한 보험료 면제 제도를 시행하는 등 의료서비스 소외 계층에 대한 대책도 검토할 필요가 있음.

마. 지속가능성 담보하는 재원 확충 방안 마련

현재의 의료비 지출 증가 추세가 그대로 유지된다고 가정할 때, 건강보험 보장률을 그대로 유지하는 데만도 2014~2017년 동안 46조원이 소요되고, 보장률을 70~80%로 제고하기 위해서는 다시 추가로 15~37조원이 소요될 것으로 예상됨.

건강보험공단의 추계에서도 건강보험의 보장률을 2017년에 78.5%까지 15.8%p 증가시키기 위해서는 2013~2017년 동안 약 36조원의 재원이 필요한 것으로 예측됨.

건강보험 보험료율을 적절하게 인상함으로써 보장성 강화에 필요한 재원을 마련하는 ‘적정부담-적정급여’기조로의 변화를 고려할 필요가 있음.

건강보험의 보장성을 강화함으로써 민간의료보험 가입의 필요성을 감소시킬 수 있고, 부과체계 개선 및 취약계층에 대한 대책이 병행될 때 보험료 인상은 설득력을 가질 수 있을 것임.

재원을 마련하는 데 현행 보험료 방식의 재정만으로는 한계가 있을 경우 점진적으로 조세부분의 역할을 강화하는 것도 검토해 볼 수 있음.